【案例一】银川市贺兰县参保人员违规使用医保基金案

2026年8月，银川市贺兰县医疗保障部门接到群众投诉举报，反映辖区参保人员王某存在违规使用医保基金问题。贺兰县医疗保障局第一时间组织执法人员开展线索核查工作。经查，该参保人王某在医保结算过程中，存在隐瞒个人疾病史及第三方责任事实，违规报销个人医疗费，造成医保基金损失960.8元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，贺兰县医疗保障部门作出如下处理：1.对当事人予以批评教育，开展医保法规政策警示教育；2.责令当事人全额退回违规使用医保基金960.8元；3.暂停当事人医疗费用联网结算3个月。

【案例二】宁夏万民康医药连锁有限公司安泰店违规使用医保基金案

2026年6月，石嘴山市平罗县医疗保障部门在2026年医保基金使用全覆盖检查中发现，宁夏万民康医药连锁有限公司安泰店在2024年至2025年期间存在将保健品、生活用品串换成医保药品进行刷卡结算，且药品经营许可证重大信息变更未向医疗保障部门备案等问题，涉及违规使用医保基金7742.6元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》等相关规定，平罗县医疗保障部门作出如下处理：1.追回违规使用医保基金7742.6元，并处违约金387.13元；2.对该门店主要负责人医保支付资格实行记3分管理；3.解除该药店医保定点零售药店服务协议。

【案例三】忠市红寺堡区新庄集乡卫生院违规使用医保基金案

2025年自治区医保基金使用专项检查吴忠市红寺堡区新庄集乡卫生院发现，该院存在超量开药、重复收费、超标准收费，将不属于医保支付范围项目纳入医保基金结算等问题，涉及违规使用医保基金28876.46元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，红寺堡区医疗保障部门作出如下处理：1.追回违规使用医保基金28876.46元；2.对该院处造成损失金额1倍罚款；3.相关违规问题移交纪检监察部门。

【案例四】宁夏同仁寿人民医药连锁有限公司第二门店“回流药”案

2026年7月，固原市医疗保障部门接到国家医疗保障局下发的药品追溯码疑点线索，涉及宁夏同仁寿人民医药连锁有限公司第二门店。线索疑似该门店销售的某盒药品追溯码与基层医疗机构售出记录高度关联，存在“药品回流”嫌疑。固原市医疗保障部门高度重视，立即组织执法人员对该门店开展现场核查。经查，该门店员工勉某于2026年1月24日在原州区三营中心卫生院使用个人渠道购买一盒润燥止痒胶囊，3月16日该门店将该盒药品二次销售给到店顾客，并使用医保个人账户完成结算，构成“药品回流”二次销售的违规行为，涉及违规使用医保基金42元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店医疗保障服务协议》等相关规定，固原市医疗保障部门作出如下处理：1.追回违规使用医保基金42元，并处违约金12.6元；2.对该门店主要负责人马某医保支付资格记3分；3.解除该门店医保服务协议；4.相关违规问题移交固原市市场监督管理部门。

【案例五】中卫市海原尔康医院违法违规使用医保基金案

2026年5月，中卫市海原县医疗保障部门在医保基金使用全覆盖检查中发现，海原尔康医院在2025年6月至2026年6月期间多次出现超标准收取“放血疗法”费用的一般违规行为，问题整改落实不到位，同类违规问题反复发生，涉及违规使用医保基金4489.04元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权规定》等相关规定，海原县医疗保障部门作出如下处理：1.责令该院改正上述违规行为；2.对该院主要负责人进行约谈并通报；3.追回违规使用医保基金4489.04元，相关行政处罚正在依法实施。