为深入贯彻落实党的二十届四中全会精神和“十五五”规划纲要，加大保障和改善民生力度，近日，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。该批案例聚焦欺诈骗保犯罪高发多发的领域，充分体现依法从严惩治的总基调，强调多部门间的协作配合，形成监督整治合力，推动医保基金管理突出问题专项整治走深走实。

该批典型案例共6件，包括李某霆等人诈骗案，陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案，弋某斌等人诈骗案，柴某竹等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得等案，秦某贵、张某诈骗案，张某庆等人诈骗案，涉及定点医疗机构人员骗保，“回流药”骗保，专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保，职业骗保人骗保，虚构劳动关系骗取生育津贴等犯罪行为，涉案金额从百余万元至千余万元不等。

本期推送案例三：弋某斌等人诈骗案

依法打击专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保犯罪

【关键词】医保骗保  精神病专科医疗机构  伪造、虚构诊疗项目  主从犯区分

【基本案情】

被告人弋某斌，男，某医院实际控制人。

被告人雷某，女，某医院管理者，代表弋某斌管理医院全部事务。

被告人毛某栋，男，某医院业务院长、精神科医生。

被告人陈某娜、陈某、吴某，女，均为某医院行政院长。

被告人杨某，女，某医院精神科护士长。

西藏自治区林芝某医院系当地医保定点医疗机构。经查，2021年5月18日至2023年3月31日，弋某斌等7人为骗取高额医保基金，在林芝、日喀则、山南、拉萨等地吸引精神病患者到该医院就诊。弋某斌、雷某安排毛某栋、杨某组织医护人员在未开展实际诊疗的情况下，通过虚构伪造精神量表、伪造虚假电休克治疗报告、虚假彩超报告等材料，共计骗取医保基金支出人民币960万余元。2023年11月21日，医保部门依法吊销其医保定点资格。

2023年5月26日，西藏自治区林芝市公安局对该案立案侦查。2024年9月14日，林芝市人民检察院以诈骗罪对被告人弋某斌等7人提起公诉。2025年1月15日，林芝市中级人民法院以诈骗罪判处弋某斌有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处雷某等6人有期徒刑十年至三年不等，各并处罚金。弋某斌等5人不服提出上诉，2025年10月16日，西藏自治区高级人民法院判决维持一审认定的罪名和刑期。

【履职情况】

（一）强化行刑衔接，依法移交骗保犯罪线索。2023年初，西藏自治区医保局通过飞行检查发现林芝某医院存在虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为，遂将相关线索移交至西藏自治区公安厅刑侦总队。公安机关经初查认为涉案医院涉嫌欺诈骗保犯罪，依法启动立案侦查程序。

（二）加强引导侦查取证，准确认定特殊专科医疗机构骗保犯罪。该案住院患者均为精神病人，无法清晰陈述诊疗经过，且弋某斌、雷某、毛某栋、陈某娜等4名被告人均不认罪。因案件复杂，行业影响恶劣，公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见。在侦查取证过程中，通过全面排查飞行检查报告、医嘱病历等客观证据，有针对性突破涉案人员口供，固定直接证据；围绕伪造行为溯源，全面排查精神量表引入时间、患者入院时间、医嘱执行内容等，确定三类精神量表系完全虚构；综合考虑行业标准、治疗时间，结合被告人供述、专家论证、侦查实验、鉴定意见、客观数据等锁定伪造的电休克治疗报告单，客观认定诈骗数额。

（三）依法准确认定共同犯罪并区分责任。检察机关审查认为，弋某斌等人的行为相互联系形成有机整体，构成共同犯罪，应当结合涉案人员的地位、作用、行为、造成的损失，聚焦犯意发起、资源控制、资金支配、关键行为，准确区分主从犯。医院实际控制人弋某斌为诈骗犯罪的发起者、最终获益人，在犯罪中起支配性、决定性作用，弋某斌的代理人雷某以及医院具体管理者毛某栋均在共同犯罪中起主要作用，依法应当认定为主犯；陈某娜等四人在犯罪中起次要性、辅助性作用，依法应当认定为从犯。

（四）加强跨部门联动，凝聚打击医保诈骗合力。以个案办理为切入点，检察机关通过制发检察建议推动行业共性问题整改。林芝市医保局建立了与卫健、市场监管、公安等多部门协同机制，细化本地区医疗保障基金使用常态化监管配套方案，形成“线索互通——办案协作——成果共享”的联动格局。

【典型意义】

精神病医院作为专科医疗机构，患者群体长期住院、费用较高，一旦发生骗保问题，金额大、隐蔽性强、持续时间长，对医保基金安全构成严重威胁。因就诊患者表达能力受限，此类案件在侦办取证过程中应当以客观证据为主，辅助证言等其他证据综合审查认定。本案中检察机关加强行刑衔接配合，以医保部门飞行检查报告为基础，强化对医嘱病历、诊疗报告、客观数据等客观证据的搜集审查，并结合被告人供述、专家论证、侦查实验、鉴定意见等证据形成证据链闭环，准确认定该医疗机构通过虚构精神量表、伪造治疗报告单等骗保行为和涉案金额，涉案医院和个人依法受到严厉处罚。检察机关要依法严惩利用弱势群体非法牟利的犯罪行为，推动加强对特殊诊疗机构医保基金使用的安全监管，切实保障精神病人等弱势群体的合法诊疗权益。