为深入贯彻落实党的二十届四中全会精神和“十五五”规划纲要，加大保障和改善民生力度，近日，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。该批案例聚焦欺诈骗保犯罪高发多发的领域，充分体现依法从严惩治的总基调，强调多部门间的协作配合，形成监督整治合力，推动医保基金管理突出问题专项整治走深走实。

该批典型案例共6件，包括李某霆等人诈骗案，陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案，弋某斌等人诈骗案，柴某竹等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得等案，秦某贵、张某诈骗案，张某庆等人诈骗案，涉及定点医疗机构人员骗保，“回流药”骗保，专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保，职业骗保人骗保，虚构劳动关系骗取生育津贴等犯罪行为，涉案金额从百余万元至千余万元不等。

本期推送案例二：

陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案

依法全链条惩治“回流药”骗保犯罪

【关键词】

医保骗保  回流药  诈骗罪  掩饰、隐瞒犯罪所得罪  全链条惩治

【基本案情】

被告人陈某连，男，无业。

被告人王某坤，男，无业。

其余被告人基本情况略。

2020年起，陈某连等人在上海多地先后联系多名参保人，商议并形成长期收贩药合作关系。陈某连明确特定药品清单，指使20余名参保人持本人或他人医保凭证到多家医院虚假就医，开具指定药品后由陈某连收购并通过物流快递等方式转卖给河南省周口市王某坤等人，谋取非法利益。经查，陈某连等人共骗取医保基金人民币140余万元。

另查明，2023年4月至2024年5月，王某坤等人在河南省周口市分别租用办公室、仓库，通过伪造印章、授权书等，冒用河南某医药有限公司的名义，非法收购骗保药品并对外销售，涉案金额达人民币1500余万元。

2023年10月8日，上海市公安局徐汇分局对该系列案立案侦查。2024年4月起，上海市徐汇区人民检察院以陈某连等30人犯诈骗罪、王某坤等11人犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别向上海市徐汇区人民法院提起公诉。上海市徐汇区人民法院对陈某连等30人以诈骗罪分别判处有期徒刑十三年六个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金，对王某坤等11人以掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别判处有期徒刑五年三个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金。

【履职情况】

（一）加强协作配合，夯实证据基础。公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见，及时收集和固定代配药清单、处方、监控录像等可以证明实施骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并对医保基金损失进行审计，查明诈骗数额。

（二）强化数据赋能，全链条精准打击。为全链条精准打击追查骗保犯罪，在医保部门的协同配合下，检察机关建构医保欺诈骗保数据模型，对涉案360余个异常医保账户所涉27万余条医保结算数据进行筛查、比对、碰撞，从异常数据中深挖漏犯线索，追诉共同骗保犯罪人员。为查明药品流向，检察机关全面梳理资金流向、物流数据等信息，挖掘出盘踞河南的收药团伙11人，协同公安机关对该收药团伙收购、转售药品的线索进行梳理，聚焦“开药——收药——销售”全流程对“回流药”骗保犯罪进行全链条打击，依法对涉嫌犯罪的王某坤等人逮捕和起诉。

（三）依法分层分类，确保罪责刑相适应。该案涉案人员众多，为全面准确贯彻宽严相济刑事政策，检察机关在坚持依法严惩的基础上，根据犯罪的事实、性质、情节、危害程度以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待，依法处理。对长期从事医保诈骗的20余名“药头”“药商”“职业骗保人”依法从重提出量刑建议，“药头”陈某连被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金，剥夺政治权利。对犯罪数额不大、犯罪情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员，检察机关组织召开听证会接受监督，依法对其作出不起诉决定，并落实行刑衔接机制，由医保部门依法作出行政处罚。同时，检察机关联合公安机关、人民法院积极开展追赃挽损工作，扣押、冻结涉案资金人民币68万余元，督促骗保人员退缴违法所得人民币114万余元，全力挽回医保基金损失。

（四）加强协同配合，推动综合治理。针对办案中发现的违规代配药问题，检察机关向医保部门移送线索，医保部门对违规开药医生作出处罚。针对办案中发现的物流公司对长期大量寄送药品不验视，不查验、登记寄件人身份信息的情况，检察机关邀请人民监督员共同开展调查核实，向涉案物流公司制发社会治理检察建议，推动企业堵漏建制，规范经营。

【典型意义】

“回流药”系通过医保报销渠道获取，经非法转手再次进入市场销售的药品。当前，倒卖医保“回流药”骗保犯罪较为突出，严重侵蚀医保基金、危害人民群众用药安全。该类犯罪往往涉及违规参保人、职业药贩、医药公司等多个主体，涉及“开药——非法收购——洗白——销售”等多个环节，呈现职业化、组织化、链条化、跨地域等特征。办理此类案件，检察机关、公安机关、医保部门应当依法全链条打击惩治，紧扣“药品流”“资金流”“供卡流”等犯罪环节，充分运用大数据核查线索，彻底斩断医保诈骗犯罪黑灰产业链，维护医保基金安全。

办理“回流药”骗保案件，要准确区分诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪，依法准确认定。对于“药头”指使、教唆多名参保人至医院虚开药品，并指定特定药品清单，进而非法收购、销售的行为，依法应当认定为诈骗罪；对于明知系利用医保骗保购买的药品，非法收购、销售的行为，依法应当认定为掩饰、隐瞒犯罪所得罪。