近年来，各级医保部门查处了一大批违规使用医保基金的案件。从通报的典型案例来看，有重复收费、超标准收费、分解项目收费；有串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等。上述违法违规行为有的是故意为之，有的是无心之举，但无论事出何因，均已违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。

规范使用医疗保障基金，是定点医疗机构应有之责，也是相关从业人员的职业操守。

案例1：【履职一线】虚报检查套医保

来源：中央纪委国家监委网站，2023-06-18

近日，江西省兴国县兴江乡卫生院原院长谢某某收到处分决定，悔不当初：“我以为多开几次检查单子套些钱不容易被发现，终究是‘纸包不住火’……”

之前，接到审计部门移交的兴江乡卫生院相关问题线索，兴国县纪委监委驻县卫健委纪检监察组随即开展初核。

在初核过程中，县纪委监委驻县卫健委纪检监察组和县卫健委调取兴江乡卫生院近两年的就诊记录，一连串的胸部CR检查记录引起工作人员的注意。系统显示，在2021年3月至2021年8月期间，有两位患者连续开具胸部CR检查，一位22次，一位12次，共34次。

“这种放射性检查对人体有危害的，正常情况下不可能在半年内做这么多次CR检查。”工作人员决定深入调查。

通过调查，工作人员发现开具34次胸部CR检查的两位患者都是该乡敬老院供养的特困老人，分别因腰椎间盘突出和牙龈炎入院治疗。34次检查有16次未发现仪器检查记录，检查费用也未退回。工作人员找到为患者开单的医生陈某某。

“你能解释一下这两位患者为什么在5个月时间做了34次胸部CR检查吗？”工作人员问。

“嗯，这是病情需要。”陈某某说。

“腰椎间盘突出和牙龈炎需要做胸部CR检查吗？”工作人员追问，陈某某不说话。

“作为医生，你难道不知道这样频繁检查对患者身体有害吗？”

面对一系列证据，陈某某坦白了实情。原来，为增加收入，该卫生院形成了一个“潜规则”，通过虚报诊疗项目、虚构住院记录套取医保基金和救助补助资金。工作人员在调查中还发现该院存在违规收费、多收取患者检查费用的情况。以上违规行为涉及金额12.27万元。

事实查清后，县纪委监委给予该卫生院原院长谢某某党内严重警告处分，给予陈某某等人诫勉谈话处理，责成县卫健委对其余涉事医生予以扣除绩效及作出书面检查处理，对违规收取的费用予以收缴。

针对该案暴露出来的问题，该县纪委监委向县卫健委和县医保分局下发纪检监察建议，要求加强日常监管，完善相关制度。同时，推动在全县医疗卫生系统开展医德医风专项整治活动，聚焦诊疗行为不规范、医疗行业乱象、违反财经纪律等方面，改善全县医疗环境，提升群众满意度。

案例2：【监督哨】住院病历藏蹊跷

来源：中央纪委国家监委网站，2022-03-29

“针对医保基金监管存在的漏洞，我们建立专项监管机制，由分管副院长牵头每月组织一次病历抽查，发现违规，就对当事人和科室负责人视情节作出暂停执业、不得评优评先和扣发个人、科室绩效奖，并追究相关领导责任。”日前，江苏省灌云县纪委监委医保基金专项督查组回访督查时，该县四队镇某卫生院负责人介绍说。

根据部署，灌云县纪委监委监督推动开展欺诈骗取医保基金专项整治行动，成立专项督查组，对全县医保基金使用、监督和管理情况进行督查。在督查四队镇某卫生院时，患者赵某的连续两次住院病历引起了督查人员的注意。赵某的第七次住院记录显示“入院时间2021年6月11日，出院时间2021年6月16日”，第八次住院记录显示“入院时间2021年6月16日，出院时间2021年6月21日”。

每次住院时间只有5天，且还是出院当天又入院，这其中是不是有什么蹊跷？为弄清情况，督查人员对赵某所有住院记录进行全面梳理比对，发现在2021年6月仅一个月内就有五次类似这种住院时间短、当天出院又入院的情况，而且每次住院的心电图、多普勒、彩超检查和化验等报告，除了时间，其他内容一模一样，甚至有的报告时间还是手写涂改的，这明显有问题。

“这几份住院病历是怎么回事？”督查人员找到患者赵某的主治医师伏某某开门见山问道。

“这个患者情况特殊，让他转院，他没法去，我只有这样做，重复住院是正常的……”伏某某支支吾吾地说道。

伏某某的紧张情绪让督查人员更加怀疑，把目光锁定到他的身上。

随后，督查组兵分两路，一组对伏某某所有的诊疗记录进行核查比对，发现还有其他6名患者住院情况与赵某类似；一组查阅检查化验记录和财务资料，找相关患者和医护人员了解情况。

“6月份，我在卫生院住院20多天，其间没有办理过出院，就在最后出院时交过一次钱。”患者赵某说道。

“伏医生说要查看患者检验报告，我也没多想就打印给他了。”负责彩超检查的医生告诉督查人员。

后面，督查人员再次找到伏某某，面对证据，伏某某终于承认自己“分解住院”的违纪事实。

原来，因为每次住院都需要对患者进行各项身体检查，伏某某为自己多得绩效奖金，采取重复下达医嘱、虚构检查服务项目、伪造住院病历等手段，故意给住院患者分解住院，通过虚假增加心电图、彩超、多普勒等检查和化验方式，套取医保基金10016.89元，多收取患者医疗费用809.11元。

最终，伏某某受到党内严重警告处分，套取的医保基金全部退还县医保基金账户，多收取的费用也全部退还给患者；该院的主要领导和分管领导也受到政务警告处分。

案例3：广西岑溪紧盯关键环节严防跑冒滴漏筑牢医保基金安全防线

来源：中国纪检监察报 ，2025-10-13

日前，广西壮族自治区岑溪市纪委监委驻市卫健局纪检监察组监督检查发现辖区某医院多名医生存在超标准收取诊查费行为。经查，该院医保管理科科长梁某不正确履行职责，对医务人员违规收费行为没有及时纠正，造成多收费用。最终梁某受到警告处分，相关医务人员受到相应处理。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。该市纪委监委以医保基金管理突出问题整治为切入点，联合医保、卫健等部门检查定点医疗机构25家，全面排查医保基金使用管理上是否存在分解住院、重复收费、超标准收费等违规行为，督促职能部门对存在突出问题的8家定点医疗机构负责人进行约谈，立案处罚医疗机构1家。截至目前，共追回医保基金1378万余元，退还群众财物56万余元。

面对医保基金监管领域点多面广等特点，该市纪委监委坚持办案开路，联合医保、卫健等部门筛查异常参保、虚假住院、医保报销等可疑线索，利用日常监督、领导挂点联系、政务服务热线等渠道收集问题线索，运用班子成员包案领办、挂牌督办、直查直办等方式，严肃查处一批违规骗取套取医保基金典型案例。今年以来，全市医保基金领域立案16件，处分6人。

针对案件查办、监督检查中发现的重复医疗检查、违规收费等问题，该市纪委监委驻市卫健局纪检监察组制发监察建议书，督促整改单位举一反三，及时公示分级收费标准，加强规范诊疗收费监督，建立健全医疗机构价格管理规范等制度，守牢医保基金安全底线。