医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关乎民生福祉与社会稳定。当前，医保基金监管已步入全方位、立体化的新阶段，医保基金管理突出问题整治也已被列为全国性重点专项。作为公立医院工作人员，我们既是基金使用的执行者，更是基金安全的守护者。为进一步强化全院干部职工的纪法观念和廉洁从业意识，院纪委推出专题廉洁教育，旨在以案为鉴、警钟长鸣，引导大家知敬畏、存戒惧、守底线，切实守护好群众的每一分“看病钱”“救命钱”。

【案例一】

内蒙古某医院系统性欺诈骗保案内蒙古某县级中医院6 名医护工作人员，形成小范围利益共同体，集体实施医保诈骗。医生团队批量伪造门诊病历、住院医嘱、诊断证明，虚构 CT、DR、化验等检查项目，私自制作 67 份虚假检查报告、50 套完整虚假住院病历；护理、收费人员配合伪造护理记录、收费清单，协同完成全套医保报销资料。通过系统化、流水线式造假，违规申报医保结算，单院直接骗保金额20.3 万元，连带各类违规医保支出合计204 万元。处理结果：追缴全部违规医保资金，行政罚款；6名涉事医务人员全部扣除医保医师12分，暂停医保处方资格3年；3名核心涉案人员依法逮捕，追究刑事责任；医院限期整改，严控病历审核、医保结算双重把关。

【案例二】

昌江现代医院虚构服务和伪造文书骗保案2021年11月，昌江县医保局核查发现，昌江现代医院通过虚开发票、抬高药品进货价虚增医疗成本，同时虚增疾病诊疗项目、伪造医疗文书，形成“虚开—虚增—结算”的系统性骗保模式，骗取医保基金298199.65元。处理结果：2021年12月，案件线索移送公安机关立案侦查；2025年3月，昌江县人民法院判决，医院负责人卓某某、院长苏某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年一个月，各处罚金5万元，其他3名相关责任人分别判处有期徒刑二年，各处罚金2万元；医院被取消定点资格，追回全部骗保基金。

【案例三】

郓城永安医院违规使用医保基金案2024年3月18日至4月20日检查组对郓城永安医院2021年1月1日至2023年12月31日期间的医疗保障基金支出使用情况进行了监督检查，检查发现郓城永安医院存在超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。处理结果：郓城县医疗保障部门及时对案件进行了核实处理，处理如下：1.依据协议规定，追回郓城永安医院违规使用的医保基金23326.87元；2.要求该院限期整改，并处以罚款27992.24元。

【纪法链接】

1.《中国共产党纪律处分条例》第二十九条：党组织在纪律审查中发现党员有贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、权力寻租、利益输送、徇私舞弊、浪费国家资财等违反法律涉嫌犯罪行为的，应当给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。第三十条：党组织在纪律审查中发现党员有刑法规定的行为，虽不构成犯罪但须追究党纪责任的，或者有其他破坏社会主义市场经济秩序、违反治安管理等违法行为，损害党、国家和人民利益的，应当视具体情节给予警告直至开除党籍处分。违反国家财经纪律，在公共资金收支、税务管理、国有资产管理、政府采购管理、金融管理、财务会计管理等财经活动中有违法行为的，依照前款规定处理。

2.《事业单位工作人员处分规定》第二十条：有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级处分；情节严重的，给予开除处分：（二）违反规定使用、骗取财政资金或者违反规定使用、骗取、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的。

3.《中华人民共和国公职人员政务处分法》第四十一条：公职人员有其他违法行为，影响公职人员形象，损害国家和人民利益的，可以根据情节轻重给予相应政务处分。

4.《中华人民共和国刑法》第二百六十条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

5.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

【廉洁提醒】

医保基金的“智能审核”与“日常结算”看似是业务流程，实则是制度执行的“高压线”和廉洁风险的“监测哨”，决不允许以“冲量”为由虚构诊疗服务，决不允许以“调整”为名串换收费项目，决不允许以“惯例”为据放任违规行为。合理检查要遵循临床路径、治疗有据；合规收费要对照目录标准、账实相符；病历文书要真实完整、可追溯可核查。每一笔医保结算数据的背后，都是群众的切身利益，任何一次对数据的“修饰包装”、对流程的“变通处理”，都是对制度底线的公然挑战。希望全体干部职工以案为镜、反躬自省，把好诊疗关、收费关、结算关，共同守护好医保基金的安全底线。