1.目的：为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置管理工作，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医院感染暴发控制指南》和省卫生健康委通知要求，结合医院实际，特制定本预案。

2.医院感染暴发报告处置管理领导小组

组  长：主管领导

组  员：医务部、护理部、医院感染管理科（公共卫生科）、后勤保障部、药学部、检验中心、影像中心、门诊部及相关科室（急诊科、发热门诊、手术室、重症医学科、消毒供应中心、内镜中心、肝病科等）负责人及其他医院感染管理委员会成员。

3.医院感染暴发报告处置管理领导小组及各组织部门岗位职责

3.1医院感染暴发报告处置管理领导小组职责

3.1.1在医院感控管理委员会领导下，负责医院感染暴发事件应急处理的调查与处置工作。

3.1.2组织召开医院感染暴发紧急处理会议，制定控制措施，最大限度降低对患者造成的伤害。

3.1.3决定是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等，保障正常诊疗工作和秩序，做好分流和危重症救治。

3.2医院感染暴发报告处置管理领导小组各组成部门岗位职责

3.2.1临床科室：发现疑似医院感染暴发和医院感染暴发时，应立即上报医务部、医院感染管理科（公共卫生科），必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

3.2.2医院感染管理科（公共卫生科）：对临床科室上报的疑似医院感染暴发或暴发病例进行调查核实，并按要求逐级上报，提出控制措施、消毒隔离技术指导，根据感染暴露风险，指导科学选择防护用品，正确实施个人防护等。

3.2.3医务部：负责组织医疗人员对感染病例的诊疗与抢救工作，并根据医院感染暴发报告处置管理领导小组安排，调度全院医疗、医技人员。

3.2.4护理部：负责组织护理人员对医院感染暴发的消毒隔离措施实施，切断传播途径。积极协助调查医院感染发生原因、标本采集等。

3.2.5后勤保障部：负责保障防护用品、医疗用品及消毒物资的供应，负责医院环境消毒、医疗废物的收集、运送工作。

3.2.6药学部：负责保障各类药品的供应。

3.2.7检验中心：负责可疑传染源和病原体的血清学和病原学的检测。做好微生物同源性分析、标本采集与保存、鉴定工作。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。

3.2.8消防保卫科：负责医务人员、患者及陪护人员安全。

4.术语和定义

4.1医源性感染：在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

4.2病原体：能引起人体疾病的微生物和寄生虫的统称。微生物包括朊粒、病毒、衣原体、立克次体、支原体、细菌、真菌、螺旋体；寄生虫包括原虫、蠕虫、医学节肢动物。

4.3医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

4.4疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。

4.5医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

4.6医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

5.报告程序

5.1临床科室及相关部门发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发事件，应第一时间报告科主任，同时报告医务部、医院感染管理科（公共卫生科）。

5.2医院感染管理科（公共卫生科）接到报告后，应及时登记备案确认，核实医院感染暴发病例后应立即报告分管院长和医院感控管理委员会，分管院长上报院长。

5.3医院经调查确认疑似医院感染暴发或医院感染暴发事件后应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》的规定，及时向上级主管卫生行政部门和疾病预防控制中心逐级汇报。

5.3.1发现以下情形时，应当于12小时内报告合肥市蜀山区卫生行政部门和合肥市蜀山区疾病预防控制中心。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

5.3.1.1五例以上疑似医院感染暴发。

5.3.1.2三例以上医院感染暴发。

5.3.2省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生行政部门。

5.3.2.1五例以上医院感染暴发；

5.3.2.2由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

5.3.2.3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生医院感染暴发的，省级卫生行政部门应当会同省级中医药管理部门共同组织专家进行调查，确认发生以上情形的，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

5.3.3发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生行政部门。

5.3.3.1十例以上的医院感染暴发；

5.3.3.2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

5.3.3.3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）发生上述情形时，省级中医药管理部门应当向国家中医药管理局报告。

5.3.3.4医院感染暴发报告内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施等。

5.3.3.5确诊发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5.3.3.6对医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的科室、部门和个人，按照有关规定对相关责任人进行处理。

6.处置措施

6.1主管院长或分管院长接到报告后，立即组织召开医院感染暴发报告处置管理领导小组会议，讨论应急处理措施，启动应急预案，组织相关部门协助医院感染管理科（公共卫生科）开展流行病学调查与控制工作。从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，给予相应的技术支持，积极救治患者。

6.2责任科室必须及时查找原因，协助调查，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者实施救治。尽力保障患者安全，防止感染范围扩大。

6.3医院感染管理科部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

6.3.1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

6.3.2查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

6.3.3查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

6.3.4制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

6.3.5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6.3.6写出调查报告，总结经验，制定防控措施。

6.4临床科室保存相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

6.5特别重大事件应及时上报合肥市蜀山区卫生行政部门和合肥市蜀山区疾病预防控制中心予以协助处理。

6.6医院感染暴发报告处置领导小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话畅通。