合肥市工伤保险定点医疗机构及定点辅助器具配置机构管理办法

第一章 总 则

      第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治，维护工伤职工的合法权益，根据《工伤保险条例》、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》及《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》、《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

    第二条  本办法适用于参加我市工伤保险的用人单位及其工伤职工、工伤保险经办机构及工伤保险定点医疗机构、定点辅助器具配置机构。

第二章 定点医疗管理

第三条  工伤（含职业病，下同）保险医疗实行定点医疗机构管理。

市区内的医疗机构，符合以下条件并愿意承担工伤医疗服务的，可向市劳动保障行政部门提出书面申请；经审核确认后，应与工伤保险经办机构签订《合肥市工伤保险定点医疗机构服务协议书》，明确双方的责任、权利和义务：

（一）遵守国家有关医疗、工伤保险服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度，符合医疗机构评审标准；  

（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格标准；

（三）有较高的医疗技术水平，良好的医疗服务设施，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力；在工伤事故和职业病伤害的救治方面有一定特色和优势；

（四）已取得合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。

第四条  工伤保险定点医疗机构，应配备管理人员，积极配合工伤保险经办机构，共同做好定点医疗服务工作。

第五条  工伤保险定点医疗机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准；积极配合工伤保险经办机构做好工伤医疗费用审核等工作，如实提供病历、处方、结算清单和诊断证明书等相关材料。

工伤保险诊疗项目目录和住院服务标准在国家未正式出台前，暂按医疗保险有关规定执行。

第三章 定点辅助器具配置管理

第六条工伤职工安装、配置、维修和更换辅助器具实行定点辅助器具配置机构管理。

市区内的辅助器具配置机构，符合以下条件并愿意向工伤职工提供及时、便捷、优质的辅助器具配置等服务的，可向市劳动保障行政部门提出书面申请；经审核确认后，应与工伤保险经办机构签订《合肥市工伤保险定点辅助器具配置机构服务协议书》，明确双方的责任、权利和义务：

（一）遵守国家有关医疗、工伤保险服务管理的法律、法规和标准，有健全的服务管理制度及售后服务系统；

（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务及辅助器具配置价格标准；

（三）拥有配置辅助器具所必须的医疗康复功能训练人员及从事辅助器具生产装备的专业技术人员；

（四）具备生产装配假肢、矫形器等辅助器具所必要的专用设备；

（五）具备独立的接待室及辅助器具制作室、假肢功能训练室，使用面积不少于115平方米。

第七条工伤保险定点辅助器具配置机构应配备管理人员，积极配合工伤保险经办机构，共同做好定点辅助器具配置服务工作。

第八条 工伤保险定点辅助器具配置机构应为工伤职工提供优质的服务，所配置的辅助器具必须符合国家标准；积极配合工伤保险经办机构做好工伤辅助器具配置相关费用审核等工作,如实提供辅助器具品牌、型号、安装日期、使用期限、保修期及维修记录等相关资料。

 第四章工伤治疗管理

第九条参加我市工伤保险的职工发生工伤或者工伤部位旧伤复发，应到工伤保险定点医疗机构就医。

第十条职工发生工伤，情况紧急时可就近抢救，并自事故发生的48小时内报工伤保险经办机构备案。待伤情稳定后，用人单位应及时将受伤职工转入工伤保险定点医疗机构治疗。

长期驻外和因工出差的职工发生工伤，可在当地抢救，并自事故发生的48小时内报合肥市工伤保险经办机构备案。待伤情稳定后转入合肥市工伤保险定点医疗机构治疗。

     第十一条 工伤职工因伤情需转诊、转院治疗的，由工伤保险定点医疗机构提出建议并填写《合肥市工伤职工转院治疗建议书》，由工伤职工本人或其家属向工伤保险经办机构提出申请，办理相关手续。

工伤职工转诊、转院治疗，必须转往工伤保险定点医疗机构，否则，工伤保险基金不予支付相关费用。

第十二条 工伤职工有下列情况之一的，均须填写《合肥市工伤职工继续住院治疗申请表》，到工伤保险经办机构办理确认手续；否则，工伤保险基金不予支付相关费用：

（一）连续住院治疗时间超过3个月以上的；

（二）工伤部位旧伤复发需住院治疗的。

第十三条  工伤保险定点医疗机构认为工伤职工符合出院条件，应出具《合肥市工伤职工出院告知单》并及时办理出院手续，同时分别通知工伤职工所在单位、工伤职工本人及工伤保险经办机构。自《合肥市工伤职工出院告知单》明确出院之日的次日起发生的费用，工伤保险基金不予支付。

第十四条工伤职工因办理劳动能力鉴定，需进行医疗检查诊断的，应到工伤保险定点医疗机构检查诊断；工伤保险定点医疗机构应当积极配合，为劳动能力鉴定提供依据。

第十五条　用人单位、工伤职工、工伤保险定点医疗机构、工伤保险经办机构之间就医疗诊治、用药合理性等有关问题发生争议的，可向合肥市医疗专家咨询委员会提出异议，由合肥市医疗专家咨询委员会做出结论。     

第十六条  工伤职工在治疗工伤期间同时治疗非工伤疾病所发生的医疗费用不列入工伤保险基金支付范围。

第五章   工伤辅助器具配置管理

第十七条参加我市工伤保险的工伤职工需配置辅助器具的，应到工伤保险定点辅助器具配置机构进行配置。

第十八条　工伤职工提交下列资料至合肥市劳动能力鉴定

委员会办公室申请鉴定；经确认可配置的辅助器具项目后，持《确认项目结论通知书》至定点辅助器具配置机构按规定配置辅助器具：

（一）填写完整的《确认项目申请表》一份；

（二）工伤认定书复印件；

（三）被鉴定人原始病历原件及复印件；

（四）被鉴定人近期检查病历原件及复印件；

（五）身份证复印件；

（六）一寸近照2张。

第十九条　工伤保险定点辅助器具配置机构应严格按照《安徽省工伤职工辅助器具配置管理办法（试行）》规定的配置项目及费用限额为工伤职工配置辅助器具。超限额部分,工伤基金不予支付。

第六章   工伤医疗、辅助器具配置费用结算

第十九条  职工治疗事故伤害所需费用，由用人单位先行垫付，待受伤害职工医疗终结后30日内，由用人单位持《工伤认定书》及伤者诊断证明、病历、费用单据、费用清单等相关材料与工伤保险经办机构进行结算。 

第二十条  工伤保险经办机构按照安徽省劳动和社会保障

厅公布的《辅助器具配置项目和费用限额表》规定，于每月20日前与定点辅助器具配置机构结算上月所发生的费用。

第二十一条  工伤职工配置的辅助器具达到更换年限，仍在继续使用的，每延长使用一年，工伤保险基金给予使用者年度定额的20%奖励费用。

  第七章监督管理

第二十二条 市劳动保障行政部门对工伤保险定点医疗机构及定点辅助器具配置机构每两年审核一次；对未按规定审核的医疗机构及辅助器具配置机构，视为自动放弃工伤保险定点资格。

第二十三条　工伤保险经办机构应经常对工伤保险定点医疗机构及定点辅助器具配置机构的医疗服务管理情况进行检查。

 第二十四条 工伤保险定点医疗机构有下列行为之一的，用人单位、工伤职工及工伤保险经办机构可拒付医疗费用；情节严重的，除拒付医疗费用外，工伤保险经办机构可根据协议的有关规定暂停或终止协议；终止协议的，二年之内不得再次签订服务协议： 

(一)有违反卫生部门制定的住院病人管理规定的挂床住院行为的。

(二)有冒用参保人员身份住院治疗的行为的。

(三)有违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为的。

(四)有违反规定，将目录外药品或物品串换成目录内药品行为的。

(五)有违反物价规定的收费行为的。

(六)有将医疗事故发生的治疗费用按工伤治疗费用结算行为的。

　　第二十五条　工伤保险定点辅助器具配置机构在配置、更换、维修辅助器具的过程中，有下列行为之一的，用人单位、工伤职工及工伤保险经办机构可拒付相关费用；情节严重的，除拒付相关费用外，工伤保险经办机构可根据协议的有关规定暂停或终止协议；终止协议的，二年之内不得再次签订服务协议：

（一）   弄虚作假、以次充好的；

（二）   变相返利的；

（三）   骗取配置、维修、更换辅助器具费用的。

      第二十六条　因弄虚作假或私自涂改病历、处方和检查申请单而多领药品、多做检查所发生的费用，工伤保险经办机构不予支付。

 第七章附 则  

第二十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

     第二十八条 市属三县（长丰、肥东、肥西）可参照本办法执行；亦可依据本办法规定，结合本地实际情况，制定相应办法。

第二十九条本办法自2009年1月1日起执行，有效期五年。